Rappels sur la Douleur
Définition
« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes. »
Caractéristiques de la Douleur
Aiguë (< 6 sem.)
Récente, transitoire, liée à une lésion, rôle de protection.
Chronique (> 3 mois)
Mécanismes autonomes, impact majeur sur la qualité de vie.
Liée aux soins
Provoquée par les soins (iatrogène), immédiate ou prolongée.
Types de Douleurs
Nociceptive
Activation des récepteurs à la douleur. Bien localisée, aiguë, pulsatile.
Neuropathique
Lésion du système nerveux. Brûlure, picotements, chocs électriques.
Nociplastique
Altération de la nociception sans lésion. Diffuse, généralisée.
Évaluation de la Douleur
La douleur est subjective : son évaluation par le patient est toujours juste. L'intérêt des échelles est de suivre son évolution dans le temps.
EVA
Le patient positionne un curseur sur une réglette.
EN
Le patient donne une note de 0 à 10.
EVS
Le patient choisit des mots pour décrire sa douleur.
Il existe d'autres échelles plus spécifiques, notamment pour les enfants (EVENDOL) ou les personnes âgées non communicantes (ALGOPLUS).
Antalgiques non-opioïdes
Paracétamol
Ex: Doliprane®, Dafalgan®...
Classe : antalgique – antipyrétique
Mécanisme
Action centrale sur COX-3 et voies sérotoninergiques.
Voies & Délai d'action
PO: 30-60 min
IV: 1h (pic antalgique)
Rectale: plus lent
Effets secondaires
Rares aux doses usuelles. Risque majeur : hépatotoxicité (surdosage).
Contre-indications
Insuffisance hépatocellulaire sévère, alcoolisme chronique.
Antidote
N-acétylcystéine.
Posologie max
4 g/j (adulte) → 1 g/prise toutes les 6h.
AINS
Ex: Advil®, Nurofen®, Profénid®...
Classe : anti-inflammatoires non stéroïdiens
Mécanisme
Inhibition COX-1 et COX-2 → ↓ prostaglandines.
Voies & Délai d'action
PO: 30-60 min
IV: 20-30 min
Effets secondaires
Gastralgies, ulcère, hémorragie digestive, insuffisance rénale.
Contre-indications
Ulcère actif, insuffisance rénale/cardiaque sévère, grossesse T3, association anticoagulants.
Posologie max
Ibuprofène: 1.2–1.8 g/j. Kétoprofène: 200 mg/j.
Néfopam
Ex: Acupan®
Classe : antalgique non opioïde
Mécanisme
Inhibe recapture sérotonine, dopamine, noradrénaline.
Voies & Délai d'action
IV/IM: 15-20 min
PO: 30-60 min
Effets secondaires
Tachycardie, sueurs, confusion, hallucinations, nausées.
Contre-indications
Épilepsie, rétention urinaire, glaucome.
Posologie max
120 mg/j (per os ou IV).
Opioïdes faibles
Codéine
Ex: Klipal®, Codoliprane®
Classe : antalgique opioïde faible
Mécanisme
Agoniste µ-opioïde faible (pro-drogue de la morphine).
Voies & Délai d'action
PO: 30-60 min
Effets secondaires
Constipation, nausées, somnolence, risque de dépendance.
Contre-indications
Enfants <12 ans, allaitement, insuffisance respiratoire.
Antidote
Naloxone (Narcan®).
Posologie max
120 mg/j (souvent en association).
Tramadol
Ex: Topalgic®, Ixprim®
Classe : antalgique opioïde faible
Mécanisme
Agoniste µ-opioïde + inhibiteur recapture sérotonine/noradrénaline.
Voies & Délai d'action
PO (LI): ~1h
IV: 5-10 min
Effets secondaires
Nausées, vomissements, somnolence, vertiges, risque de syndrome sérotoninergique.
Contre-indications
Association IMAO/IRS, épilepsie non contrôlée.
Antidote
Naloxone (Narcan®).
Posologie max
400 mg/j (adulte).
Opioïdes forts
Morphine
Ex: Skenan®, Actiskenan®
Classe : antalgique opioïde fort
Mécanisme
Agoniste récepteur µ → inhibition transmission nociceptive.
Voies & Délai d'action
PO (LI): 30-60 min
PO (LP): 2-4h
IV: 10-15 min
SC: 15-30 min
Effets secondaires
Constipation, nausées, prurit, rétention urinaire, somnolence, dépression respiratoire.
Contre-indications
Insuffisance respiratoire/hépatique/rénale sévère, HTIC non contrôlée.
Antidote
Naloxone (Narcan®).
Posologie max
Pas de dose plafond → titration.
Fentanyl
Ex: Durogesic®, Actiq®
Classe : antalgique opioïde fort
Mécanisme
Agoniste µ très puissant (100x morphine).
Voies & Délai d'action
IV: 2-3 min
Transmuqueuse: 5-15 min
Patch: lent (pic à 12-24h)
Effets secondaires
Idem morphine (dépression respiratoire ++), tolérance rapide.
Contre-indications
Idem morphine. Prudence chez non-tolérants aux opioïdes.
Antidote
Naloxone (Narcan®).
Posologie max
Dépend de la forme (Patch 25–100 µg/h).
Oxycodone
Ex: Oxycontin®, Oxynorm®
Classe : antalgique opioïde fort
Mécanisme
Agoniste µ et κ.
Voies & Délai d'action
PO (LI): 15-30 min
PO (LP): ~1h
Effets secondaires
Constipation, somnolence, nausées, dépression respiratoire.
Contre-indications
Idem morphine.
Antidote
Naloxone (Narcan®).
Posologie max
Variable selon tolérance (souvent 120–160 mg/j per os).
Adjuvants (Co-analgésiques)
Gabapentine / Prégabaline
Ex: Neurontin®, Lyrica®
Classe : antiépileptiques
Mécanisme
Modulent canaux calciques → ↓ libération neurotransmetteurs excitateurs.
Voies & Délai d'action
PO: effet progressif sur plusieurs jours à semaines.
Effets secondaires
Somnolence, vertiges, prise de poids, œdèmes.
Contre-indications
Hypersensibilité, prudence en insuffisance rénale.
Posologie max
Gabapentine: 3600 mg/j. Prégabaline: 600 mg/j.
Amitriptyline / Duloxétine
Ex: Laroxyl®, Cymbalta®
Classe : antidépresseurs
Mécanisme
Inhibition recapture sérotonine + noradrénaline → modulation douleur.
Voies & Délai d'action
PO: effet retardé, ressenti après 1 à 4 semaines.
Effets secondaires
Sécheresse buccale, constipation (ATC) ; nausées, céphalées (IRSN).
Contre-indications
Glaucome, adénome prostatique (ATC), association IMAO.
Posologie max
Amitriptyline: 150 mg/j. Duloxétine: 120 mg/j.
Le Rôle Infirmier
Un rôle essentiel
L'infirmier(ère) est au cœur de la prise en charge de la douleur. Son action repose sur une approche globale et continue, axée sur le bien-être du patient.
Évaluer
Évaluer systématiquement la douleur, en gardant toujours la même échelle.
Administrer
Délivrer les traitements sur prescription et potentialiser l'effet placebo.
Surveiller
Observer l'efficacité du traitement et l'apparition d'effets indésirables.
Recommandations de l'OMS
Voie Per Os prioritaire
Pour le confort et la facilité d'administration.
Prioriser la prévention
Administrer à intervalles réguliers.
Utiliser une approche par étapes
Commencer avec l'antalgique adapté à l'intensité.
Individualisation
Adapter le traitement à chaque patient.
Ajout de co-analgésiques
Si nécessaire, surtout pour les douleurs neuro.
Quiz Interactif
Testez vos connaissances et validez vos acquis sur les antalgiques.