Les Hypolipémiants : Cours Pharmacologie IFSI

Rappels sur les Lipides

Rôle Physiologique du Cholestérol

Essentiel à l'organisme, le cholestérol stabilise les membranes cellulaires (intercalé entre les phospholipides), participe au fonctionnement du système nerveux et sert de précurseur à de nombreuses molécules vitales.

Hormones stéroïdiennes (cortisol, aldostérone)
Hormones sexuelles (œstrogènes, testostérone)
Vitamine D (cholécalciférol)
Sels biliaires

Molécule hydrophobe, le cholestérol n'est pas soluble dans le sang : son transport est assuré par des lipoprotéines.

Transport Sanguin

Les lipides sont transportés dans le sang par des lipoprotéines.

LDL ("Mauvais")

Transporte le cholestérol du foie vers les tissus. En excès, il se dépose dans les artères. Porte l'apolipoprotéine ApoB.

HDL ("Bon")

Ramène le cholestérol excédentaire des tissus vers le foie pour être éliminé (effet antiathérogène). Porte l'ApoA.

Triglycérides (TG)

Transportés par les VLDL et les chylomicrons, ils constituent une réserve d'énergie.

Les 3 Voies du Métabolisme Lipidique

1. Voie exogène

Absorption digestive des lipides alimentaires. Formation des chylomicrons dans l'entérocyte, dont les TG sont libérés aux tissus par la lipoprotéine lipase (LPL).

2. Voie endogène

Synthèse hépatique des TG et du cholestérol, libérés en VLDL puis transformés en LDL (riches en cholestérol) captés par les récepteurs hépatiques.

3. Transport inverse

Les HDL captent le cholestérol des tissus périphériques (estérification par la LCAT) et le ramènent au foie pour élimination.

Dyslipidémies et Risques

Une dyslipidémie est une anomalie du profil lipidique (LDL ↑, TG ↑, HDL ↓). L'excès de cholestérol mène à l'athérosclérose, un dépôt de plaques dans les artères augmentant le risque d'accidents cardiovasculaires.

Formation de la plaque d'athérome :

Rétention des LDL (ApoB) dans la paroi artérielle (intima).
Oxydation des LDL → particules pro-inflammatoires.
Migration des monocytes → transformation en macrophages.
Captation des LDL oxydées → cellules spumeuses → plaque athéromateuse.

AVC

Infarctus du Myocarde

Artériopathie

Schéma de l'athérosclérose : formation de la plaque d'athérome et obstruction progressive d'une artère saine vers une artère malade

Prise en Charge & RHD

Facteurs de Risque Cardiovasculaire

Les maladies cardiovasculaires sont la 1ère cause de décès mondiale (> 17 millions de décès en 2022). Plusieurs facteurs augmentent le risque, que l'on distingue selon qu'ils sont modifiables ou non.

Génétique / ATCD familiaux

Âge

Sexe masculin

Dyslipidémie

HTA

Diabète

Tabac

Obésité

Sédentarité

Non modifiable Modifiable

Bilan Lipidique (EAL)

L'Exploration d'une Anomalie Lipidique se fait à jeun (12h) et mesure le Cholestérol Total (CT), le HDL-c et les TG. Le LDL-c est calculé par la formule de Friedewald, confirmé par 2 dosages.

Normes

LDL-c < 1,6 g/L
HDL-c > 0,4 g/L
TG < 1,5 g/L

Classification des dyslipidémies

Hypercholestérolémie pure (LDL > 1,6)
Hypertriglycéridémie pure (TG > 1,5)
Hyperlipidémie mixte

Système SCORE & Niveaux de Risque

Le système SCORE estime le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans (âge, sexe, tabagisme, pression artérielle systolique, cholestérol total) chez les sujets apparemment sains. Il définit 4 niveaux de risque.

Faible

SCORE < 1%

Modéré

1% ≤ SCORE < 5%

Haut

5% ≤ SCORE < 10%

Très haut

SCORE ≥ 10% / prév. secondaire

Objectifs Thérapeutiques (LDL-c)

La cible de LDL-c est d'autant plus basse que le risque cardiovasculaire est élevé (recommandations ESC 2019).

Niveau de risque	Cible LDL-c
Faible	< 1,16 g/L
Modéré	< 1,00 g/L
Haut	↓ ≥ 50% et < 0,70 g/L
Très haut / prévention secondaire	↓ ≥ 50% et < 0,55 g/L
Récidive CV < 2 ans	< 0,40 g/L

Règles Hygiéno-Diététiques (RHD)

Indispensables, elles constituent la base de la prise en charge et doivent toujours être associées au traitement médicamenteux.

Le régime méditerranéen en est le socle :

Arrêt du tabac, perte de poids, activité physique régulière.
Réduction des graisses saturées (charcuterie, beurre, fromages gras) et du cholestérol alimentaire.
Augmentation des fibres (fruits, légumes, céréales complètes) et des AG poly-insaturés oméga 3.
Privilégier les poissons gras et l'huile d'olive.
Limiter l'alcool, en particulier en cas d'hypertriglycéridémie.

Traitements Hypolipémiants

🎯 Dans quel ordre ?

Les règles hygiéno-diététiques accompagnent toujours le traitement. Les médicaments sont ajoutés par étapes si le cholestérol reste trop élevé.

1ʳᵉ étape

Une statine.

2ᵉ étape

Ajout d'ézétimibe si besoin.

3ᵉ étape

Ajout d'un anti-PCSK9 si besoin.

Statines

Atorvastatine (Tahor®), Rosuvastatine (Crestor®), Simvastatine (Zocor®)…

Indications

Font baisser le mauvais cholestérol (LDL) en réduisant sa fabrication par le foie. C'est le traitement de référence.

Prise

1 comprimé le soir, tous les jours, sur le long terme (souvent à vie).

Effets indésirables

Douleurs et crampes musculaires (les plus fréquents). Plus rarement : troubles du foie, troubles digestifs, légère hausse du sucre dans le sang.

Surveillance & conseils IDE

Surveiller les douleurs musculaires (prise de sang : CPK) et le foie. Demander de signaler crampes/douleurs musculaires, urines foncées ou jaunisse. Éviter le jus de pamplemousse.

Ézétimibe

Ezetrol®

Indications

Empêche l'absorption du cholestérol dans l'intestin. Souvent ajouté à une statine quand le cholestérol reste trop haut.

Prise

1 comprimé par jour, à n'importe quel moment.

Effets indésirables

Troubles digestifs (douleurs au ventre, diarrhée), parfois douleurs musculaires ou maux de tête. Généralement bien toléré.

Surveillance & conseils IDE

Surveiller la tolérance digestive et le bilan du foie.

Inhibiteurs de PCSK9

Alirocumab (Praluent®), Évolocumab (Repatha®), Inclisiran (Leqvio®)

Indications

Médicaments récents et puissants pour faire baisser le LDL. Réservés aux formes sévères ou en cas d'intolérance aux statines.

Prise

Injection sous la peau (ventre, cuisse, bras), toutes les 2 à 4 semaines.

Effets indésirables

Rougeur ou démangeaison au point d'injection, symptômes type rhume (nez qui coule, mal de gorge), maux de tête. Bonne tolérance générale.

Surveillance & conseils IDE

Éduquer à l'auto-injection (changer de site à chaque fois). Surveiller les réactions au point d'injection.

Fibrates

Fénofibrate (Lipanthyl®), Bézafibrate (Befizal®)…

Indications

Font surtout baisser les triglycérides. Utilisés quand les triglycérides sont élevés.

Prise

1 comprimé pendant le repas.

Effets indésirables

Troubles digestifs, douleurs musculaires, calculs biliaires et pancréatite (douleurs au ventre), réactions de la peau au soleil.

Surveillance & conseils IDE

Surveiller les douleurs musculaires (CPK), le foie et les reins. Signaler des douleurs au ventre (risque de calculs biliaires / pancréatite).

Acide bempédoïque

Nilemdo®

Indications

Réduit la fabrication du cholestérol par le foie. Alternative quand les statines ne sont pas supportées.

Prise

1 comprimé par jour, par la bouche.

Effets indésirables

Douleurs musculaires, troubles digestifs, hausse de l'acide urique (risque de crise de goutte).

Surveillance & conseils IDE

Surveiller le bilan lipidique pour vérifier l'efficacité.

Chélateurs d'acides biliaires

Colestyramine (Questran®)

Indications

Capturent le cholestérol dans l'intestin pour l'évacuer dans les selles.

Prise

Poudre à diluer dans l'eau, avant les repas.

Effets indésirables

Constipation, ballonnements, nausées. Peuvent gêner l'absorption de certaines vitamines.

Surveillance & conseils IDE

Espacer de 2 à 4 h la prise des autres médicaments (sinon mal absorbés). Surveiller la constipation.

Rôle Infirmier Transversal

Surveillance Clinique et Biologique

Surveiller l'efficacité et la tolérance des traitements est un rôle clé.

Clinique

Douleurs musculaires
Troubles digestifs
Ictère (jaunisse)

Biologique

Bilan lipidique (EAL)
CPK (enzymes musculaires)
Transaminases (fonction hépatique)

Éducation Thérapeutique du Patient (ETP)

L'infirmier(e) a un rôle majeur dans l'adhésion du patient au traitement, qui est souvent long et préventif.

Observance : Expliquer que le traitement est préventif, son bénéfice se voit sur le long terme.
Hygiène de vie : Rappeler que les médicaments ne remplacent pas les règles hygiéno-diététiques.
Effets indésirables : Inciter le patient à signaler tout effet inhabituel, notamment les douleurs musculaires.

Points Clés à Retenir

Les hypolipémiants préviennent les maladies cardiovasculaires.
Les statines sont le traitement de référence, surtout après un infarctus.
La surveillance clinique et biologique est indispensable.
L'éducation thérapeutique est au cœur du rôle infirmier pour garantir l'observance.

Rappels sur les Lipides

Rôle Physiologique du Cholestérol

Transport Sanguin

LDL ("Mauvais")

HDL ("Bon")

Triglycérides (TG)

Les 3 Voies du Métabolisme Lipidique

1. Voie exogène

2. Voie endogène

3. Transport inverse

Dyslipidémies et Risques

Formation de la plaque d'athérome :

AVC

Infarctus du Myocarde

Artériopathie

Prise en Charge & RHD

Facteurs de Risque Cardiovasculaire

Bilan Lipidique (EAL)

Normes

Classification des dyslipidémies

Système SCORE & Niveaux de Risque

Faible

Modéré

Haut

Très haut

Objectifs Thérapeutiques (LDL-c)

Règles Hygiéno-Diététiques (RHD)

Traitements Hypolipémiants

🎯 Dans quel ordre ?

1ʳᵉ étape

2ᵉ étape

3ᵉ étape

Statines

Indications

Prise

Effets indésirables

Surveillance & conseils IDE

Ézétimibe

Indications

Prise

Effets indésirables

Surveillance & conseils IDE

Inhibiteurs de PCSK9

Indications

Prise

Effets indésirables

Surveillance & conseils IDE

Fibrates

Indications

Prise

Effets indésirables

Surveillance & conseils IDE

Acide bempédoïque

Indications

Prise

Effets indésirables

Surveillance & conseils IDE

Chélateurs d'acides biliaires

Indications

Prise

Effets indésirables

Surveillance & conseils IDE

Rôle Infirmier Transversal

Surveillance Clinique et Biologique

Clinique

Biologique

Éducation Thérapeutique du Patient (ETP)

Points Clés à Retenir

Quiz Interactif